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Inscription Volontaire au registre des personnes vulnérables
Code de suivi
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Étapes
1
2
DĂ©clarants
(Ă©tape courante)
2
2
Validation
Inscription Volontaire au registre des personnes vulnérables
Pensez à renseigner votre profil afin de ne plus avoir à saisir ces informations.
Déclarant N°1
Nom
*
champ obligatoire
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Valeur invalide
Prénom
*
champ obligatoire
valeur invalide
Valeur invalide
Date de naissance
*
champ obligatoire
Valeur invalide
date invalide
Déclarant N°2
Nom
champ obligatoire
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Valeur invalide
Prénom
champ obligatoire
valeur invalide
Valeur invalide
Date de naissance
champ obligatoire
Valeur invalide
date invalide
Vos coordonnées
Téléphone
*
champ obligatoire
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Valeur invalide
Téléphone portable
champ obligatoire
valeur invalide
Valeur invalide
N° et libellé de la voie
*
champ obligatoire
valeur invalide
Valeur invalide
Complément d'adresse
champ obligatoire
valeur invalide
Valeur invalide
Code postal
*
champ obligatoire
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Valeur invalide
Ville
*
champ obligatoire
valeur invalide
Valeur invalide
Soutien Ă domicile
Bénéficiez-vous d’un soutien à domicile :
Télé-alarme
Aide à domicile (par l’intermédiaire du CCAS ou d’une association)
Employé(e) familial(e) (en Chèque emploi-service ou autre )
Portage de repas
Soins infirmiers Ă domicile
Autre
champ obligatoire
Valeur invalide
Valeur invalide
Si autre, précisez :
champ obligatoire
valeur invalide
Valeur invalide
Contacts en cas de besoin
En cas de besoin, qui contactez-vous habituellement:
*
Vos enfants / votre famille
Des amis
Des voisins
Votre aide Ă domicile
Autre
champ obligatoire
Valeur invalide
Valeur invalide
merci de préciser leur nom, ville de résidence et téléphone
Nom
*
champ obligatoire
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Valeur invalide
Prénom
*
champ obligatoire
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Code postal
*
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Ville
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Téléphone
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